Abstract: Les prises en charges avec prescription de méthadone constituent le traitement «first choice» en Suisse pour les consommateurs d’opiacés (plus de 18’000 autorisations en 2000). Une partie importante de ces traitements est assumée par les médecins de premier recours qui constituent ainsi un élément central du dispositif de lutte contre les problèmes liés à la drogue. Le travail des médecins de premier recours est confronté à un certain nombre d’enjeux liés à un manque de formations spécifiques, aux particularités des patients dépendants et au contrôle exercé par les autorités sanitaires vis à vis de la prescription de méthadone. C’est pour répondre à ces enjeux que l’Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP) a notamment soutenu le projet «Prévention et Perfectionnement des Médecins dans le domaine de la Toxicomanie» (PPMT) visant à soutenir les médecins vaudois dans leur pratique. Sur la base des expériences du PPMT et des recommandations du rapport méthadone de 1995, l’OFSP a mandaté un groupe de travail «Médecins Romands Toxicomanie» (MedRoTox) pour formuler des propositions visant à soutenir les médecins dans les autres cantons romands. Les objectifs étaient de motiver un plus grand nombre de médecins à s’occuper de patients dépendants et d’améliorer la qualité de leurs prestations. Le rapport paru à fin 1996 proposait de nommer un médecin coordinateur MedRoTox par canton ou région pour y développer un réseau et des activités de soutien aux médecins prescripteurs. Sur cette base, des projets MedRoTox ont ainsi vu le jour dans les différents cantons romands dès 1998, et un autre projet s’est développé au Tessin en 2000 (MeTiTox). La durée prévue était de trois ans, avec un financement conjoint de l’OFSP et des cantons concernés. Les activités de soutien planifiées regroupaient la gestion d’une ligne téléphonique, la création et l’animation de groupes d’échange, l’offre de formations ponctuelles, l’adaptation régionale du classeur genevois (source d’informations pratiques et théoriques pour le traitement des dépendances), la promotion de la collaboration interprofessionnelle et de la «juste» rétribution auprès des caissesmaladie. Le présent rapport fait le bilan de ces trois années d’expérience. Les projets se sont appuyés sur les structures locales existantes et ont pris une forme quelque peu différente selon les cantons concernés, en relation avec la situation locale qui prévalait lors de la mise sur pied du projet. Une ligne téléphonique existe presque partout de même que des groupes d’échange d’expériences. Les formations ponctuelles, pour autant qu’elles s’inscrivent dans un calendrier déjà existant, bénéficient d’une bonne participation. Dans le cadre de la négociation avec les caisses-maladie, Genève a obtenu une convention qui garantit désormais le tiers-payant pour 350 patients en cure de méthadone chez des médecins privés. Cette mesure est très importante, car elle améliore les conditionscadre de la relation thérapeutique médecin-patient, ce qui devrait améliorer le taux de rétention dans les programmes de méthadone. Les facteurs favorables au développement des projets ont été la mise en place d’une coordination cantonale partagée par plusieurs médecins, le recours à un groupe d’accompagnement comprenant les principaux acteurs cantonaux concernés et le développement d’une stratégie d’information adaptée aux besoins du public-cible. Les projets MedRoTox/MeTiTox ont favorisé la reconnaissance des problèmes de dépendance comme une préoccupation pour la médecine de premier recours. De plus le renforcement du réseau d’intervenants a permis la mise en commun d’expériences et a réduit le sentiment de solitude de certains praticiens. La collaboration entre diverses professions impliquées dans les traitements a aussi changé et la prise en charge multidisciplinaire s’est améliorée. La collaboration avec les médecins cantonaux a évolué, aboutissant par exemple à la rédaction conjointe de directives en matière de prescription de méthadone. Finalement, certaines initiatives locales ont permis l’amélioration des conditions de travail des médecins. Die Verschreibung von Methadon an Opiatabhängige stellt in der Schweiz die Behandlung erster Wahl dar (mehr als 18’000 Bewilligungen im Jahr 2000). Ein grosser Anteil dieser Behandlungen wird von den Grundversorgern geleistet, die im Kampf gegen Drogenprobleme somit eine zentrale Stellung einnehmen. Die Arbeit der Grundversorger sieht sich mit einigen Herausforderungen konfrontiert, die mit der mangelnden spezifischen Fortbildung, mit den Besonderheiten drogenabhängiger Patient/innen sowie mit der Kontrolle der Methadonverschreibung durch die Gesundheitsbehörden zu tun haben. Um diesen Herausforderungen gerecht zu werden, unterstützte das Bundesamt für Gesundheit (BAG) namentlich das Projekt «Prévention et Perfectionnement des Médecins dans le domaine de la Toxicomanie» (PPMT), das die Ärzt/innen des Kantons Waadt in ihrer praktischen Arbeit unterstützen sollte. Auf Grundlage der Erfahrungen des PPMT sowie der Empfehlungen des Methadonberichts von 1995, beauftragte das BAG die Arbeitsgruppe «Médecins Romands Toxicomanie» (MedRoTox), Vorschläge zur Unterstützung der Grundversorger in den anderen welschen Kantonen zu formulieren. Das Ziel bestand darin, mehr Ärzt/innen zur Übernahme von Suchtkranken zu motivieren und die Qualität der medizinischen Leistungen zu verbessern. Der Ende 1996 veröffentlichte Bericht schlug vor, pro Kanton oder Region einen Arzt oder eine Ärztin als Koordinator/in für MedRoTox zu bestimmen, um ein Netzwerk aufzubauen und Aktivitäten zur Unterstützung der Methadon verschreibenden Ärzt/innen zu entwickeln. Auf diese Weise entstanden seit 1998 MedRoTox- Projekte in verschiedenen Kantonen der Romandie; ein weiteres Projekt kam im Jahr 2000 im Tessin zustande (MedTiTox). Die vorgesehene Dauer betrug drei Jahre; das BAG und die betroffenen Kantone teilten sich dabei die Finanzierung. Die geplanten Unterstützungsaktivitäten umfassten die Einrichtung einer telefonischen Helpline, die Schaffung und Moderation von Austauschgruppen, die Organisation von punktuellen Fortbildungen, die regionale Anpassung des Genfer Ordners (praktische und theoretische Informationsquelle zu Fragen der Suchtbehandlung), die Förderung der berufsübergreifenden Zusammenarbeit sowie einer «gerechten» Entschädigung durch die Krankenkassen. Die vorliegende Publikation zieht Bilanz über die Erfahrungen der drei Jahre. Die Projekte stützten sich auf die lokal bestehenden Strukturen und nahmen je nach Kanton und lokaler Gegebenheiten, die sich zu Beginn des Projekts vorfanden, eine unterschiedliche Form an. Eine telefonische Helpline existiert praktisch überall; dasselbe gilt für die Austauschgruppen. Die punktuellen Fortbildungsveranstaltungen sind gut besucht, sofern sie Teil einer bereits bestehenden Weiterbildungsagenda sind. Im Rahmen der Verhandlungen mit den Krankenkassen erreichte Genf eine Vereinbarung, die nun für 350 Methadonpatient/innen in privatärztlichen Praxen den Tiers payant garantiert. Dies stellt eine wichtige Massnahme dar, denn sie verbessert die Rahmenbedingungen des Arzt- Patient-Verhältnisses, was die Verweildauer in den Methadonprogrammen verbessern sollte. Die für die Projekte förderlichen Faktoren bestanden in der Aufteilung der kantonalen Koordination auf mehrere Ärzt/innen, der Schaffung von Begleitgruppen, die sich aus den wichtigsten kantonalen Akteuren zusammensetzen, sowie in der Ausarbeitung einer dem Zielpublikum angepassten Informationsstrategie. Die MedRoTox/MeTiTox-Projekte haben dazu beigetragen, die Anerkennung von Suchtfragen als Problem der Grundversorgung zu fördern. Zudem hat die Stärkung des Netzwerks der Fachleute es erlaubt, Erfahrungen allen zugänglich zu machen, womit das Gefühl der Isoliertheit vieler Allgemeinärzt/ innen gemildert werden konnte. Die Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen in die Behandlung involvierten Fachleute hat sich ebenfalls verändert und die multisdisziplinäre Zusammenarbeit hat sich verbessert. In der Zusammenarbeit mit den Kantonsärzt/innenn ist ebenfalls eine Entwicklung spürbar, die beispielsweise zur gemeinsamen Überarbeitung der Richtlinien zur Methadonverschreibung führte. Schliesslich erreichten einige lokale Initiativen eine Verbesserung der beruflichen Rahmenbedingungen für die Ärzt/innen.

Abstract: After one year of operation, Insite has provided a secure environment for over 3,000 people who inject illicit drugs in Vancouver. Attendance has been consistently high, and now averages nearly 600 injections per day. Although heroin and other opiates are the most common drugs used at Insite, there are a substantial number of individuals using stimulant drugs. The facility has been very well managed and the staff is highly rated by the clients. Although there have been over 100 observed overdoses, there have been no fatalities and only one episode where CPR was required. This is very likely due to rapid staff interventions including oxygen therapy and in some cases Narcan. The SEOSI cohort is collecting in-depth prospective information on a randomly selected group of Insite clients and baseline demographics show that women, people of Aboriginal origin and those with unstable housing are availing themselves of the service in high numbers. There have been a large number of referrals made to addiction counseling and withdrawal management services by the counselors at Insite. Efforts to document the health outcomes associated with the site are ongoing and will be disseminated throughout the 3-year evaluation period and beyond.