Abstract: Die vorliegenden “Medizinischen Empfehlungen für substitutionsgestützte Behandlungen (SGB) bei Opioidabhängigkeit” wurden durch die Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin, SSAM, im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit, BAG, erarbeitet. Sie ersetzen die Empfehlungen vom 19.06.2007. Es liegen eine ausführliche Version mit Referenzierung und eine Kurzversion vor. Nach der Veröffentlichung der Empfehlungen im Jahr 2007 wurde im Jahr 2009 ein weiterer Meilenstein erreicht, der medizinisch und politisch wesentlich zur Koordination und Qualitätsverbesserung der SGB in der Schweiz beitrug. Eine Kurzversion der SSAM Empfehlungen wurde gemeinsam mit dem BAG und der Vereinigung der Kantonsärzte der Schweiz (VKS) herausgegeben. Sie diente in der Folge als offizielle Grundlage für substituierende Ärzte, für die Übernahme der Behandlungskosten durch die Krankenkassen und als Basis für standardisierte Empfehlungen für kantonale Behandlungsrichtlinien. Für Grundversorger wurde ein Handbuch auf der Plattform www.praxis-suchtmedizin.ch geschaffen. Seither hat sich der Stellenwert der SGB als Behandlung erster Wahl bei Opioidabhängigkeit mit fundierter Evidenz in internationalen Guidelines weiter gefestigt (Weltgesundheitsorganisation WHO, World Federation of Societies of Biological Psychiatry WFSBP, National Institute for Health and Clinical Excellence NICE). Die Opioidabhängigkeit wird heute als chronische Erkrankung und damit als Langzeitgeschehen verstanden. Nur eine Minderheit der Abhängigen erreicht eine dauerhafte Abstinenz. Verlässliche Prädiktoren für das Erreichen einer anhaltenden Abstinenz oder die Wirksamkeit therapeutischer Massnahmen zur Verbesserung der Abstinenzrate sind nicht beschrieben [1,2,3]. Analog zu anderen chronischen Erkrankungen, wird die SGB nicht mehr als Sonderfall einer Behandlung, sondern als «normale» medizinische Therapie mit Berücksichtigung aller Begleitumstände betrachtet. Die Zahl der Opioidabhängigen in der Schweiz wird vom BAG auf ca. 22-27’000 geschätzt. Ungefähr 19’400 Opioidabhängige befanden sich im Laufe des Jahres 2010 in einer SGB, ca. 1400 substituiert mit Diazetylmorphin, von den weitern 18’000 waren über 90% mit Methadon substituiert, mit Buprenorphin im mittleren einstelligen Prozentbereich und ca. 1% mit anderen Opioiden [4]. Die Forschung zeigt, dass die Anzahl neuer Opioidabhängiger (Inzidenz) in der Schweiz stark rückläufig und die «Heroinepidemie» der späten 1980er und frühen 1990er Jahre somit am Abklingen ist [4,5,6]. Trotz sinkender Inzidenz und geringerer Prävalenz (die Abgänge wegen Todesfällen und Ausstieg in die Abstinenz werden durch die Neuzugänge nicht ersetzt) blieb die Anzahl der Substituierten in den vergangenen Jahren stabil. Der prozentuale Anteil der Behandelten stieg also deutlich an. Wo immer möglich, stützen sich die Empfehlungen auf die erwähnten, anerkannten aktuellen internationalen Guidelines zur SGB [1,2,3], auf Metaanalysen und insbesondere auf Cochrane Übersichtsarbeiten (www.thecochranelibrary. com). Kapitelweise ist eine Selektion der aktuellen und relevanten Publikationen ab 2007 aufgeführt. Frühere Arbeiten sind nur ausnahmsweise zitiert und referenziert, die weiteren relevanten älteren Arbeiten finden sich in den Referenzlisten der oben angeführten Publikationen. Die in Kapitel I nicht referenzierten Aussagen finden sich in den folgenden Kapiteln. In den Empfehlungen finden sich mehrere hilfreiche Links auf ausgewählte Referenzen bzw. Internetseiten. Falls ein Link nicht funktionieren sollte, kopieren sie diesen bitte manuell in die Adresszeile Ihres Browsers.

Abstract: La guerre mondiale contre la drogue accélère la transmission du VIH/sida parmi les usagers de drogues et leurs partenaires sexuels. Les études menées à travers le monde montrent systématiquement que les politiques répressives de lutte contre la drogue empêchent les usagers d’accéder aux services de santé publique et les maintiennent dans des milieux marginaux où le risque d’infection par le VIH est très élevé. L’emprisonnement massif des auteurs de délits non violents liés à la drogue joue également un rôle majeur dans l’accroissement du risque de transmission du virus. Il s’agit d’un problème de santé publique fondamental dans de nombreux pays, notamment aux États-Unis où près de 25 % des Américains infectés par le VIH encourent chaque année le risque d’être incarcérés. Ce taux d’incarcération disproportionné est l’une des raisons principales de la propagation accrue du VIH dans la communauté afro-américaine. Il a également été prouvé que l’application de politiques répressives à l’encontre des consommateurs de drogues constitue un véritable obstacle au traitement du VIH. Bien qu’il ait été démontré que le traitement de l’infection par le VIH réduit considérablement le risque de transmission du virus par des individus infectés, les répercussions sur la santé publique des interruptions de traitement liées aux politiques répressives de lutte contre la drogue ne sont toujours pas considérées comme une entrave majeure aux efforts de contrôle de la pandémie du VIH/sida dans le monde. La guerre aux drogues a par ailleurs conduit à une distorsion de la politique qui minimise ou ignore les traitements de la toxicomanie basés sur des preuves scientifiques et les mesures de santé publique. Bien qu’il s’agisse d’un problème récurrent dans le monde, certains pays, en particulier les États-Unis, la Russie et la Thaïlande, font fi des évidences scientifiques et des recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé, tout en s’opposant à la mise en place de programmes de prévention du VIH fondés sur des données cliniques, avec des conséquences dévastatrices. En Russie, par exemple, près d’un adulte sur cent est aujourd’hui infecté par le VIH. À l’inverse, les pays qui ont adopté des mesures de santé publique et des traitements de la toxicomanie scientifiquement éprouvés ont enregistré une baisse spectaculaire de la propagation du VIH chez les utilisateurs de drogues, ainsi qu’une diminution de l’usage par injection. Des lignes directrices claires et consensuelles permettent d’atteindre ce résultat, mais les outils de prévention du VIH ont été sous-exploités et les politiques néfastes de lutte contre la drogue ont mis longtemps à évoluer. Voilà sans doute une conséquence de l’hypothèse totalement erronée selon laquelle les saisies de drogues, les arrestations, les condamnations pénales et autres indices couramment présentés comme des “succès” de la lutte antidrogue ont été globalement efficaces pour réduire la disponibilité des drogues illicites. Les données fournies par l’Office des Nations unies contre la drogue et le crime révèlent cependant que l’offre mondiale d’opiacés illicites, comme l’héroïne, a augmenté de plus de 380 % au cours des dernières décennies, passant de 1 000 tonnes en 1980 à plus de 4 800 tonnes en 2010. Cette hausse coïncide avec la diminution de 79 % du prix de l’héroïne, en Europe, entre 1990 et 2009. D’autres preuves similaires de l’échec de la guerre menée contre la drogue pour contrôler l’offre sont mises en évidence en analysant les données du système de surveillance des drogues aux États-Unis. En dépit d’une augmentation de plus de 600 % du budget fédéral consacré à la lutte antidrogue aux États-Unis depuis le début des années 1980, le prix de l’héroïne a par exemple baissé de près de 80 % dans le pays au cours de cette période, alors que la pureté de cette substance augmentait, quant à elle, de plus de 900 %. Une tendance similaire de chute des prix accompagnée d’un accroissement de la puissance du produit s’observe, dans les données de surveillance américaines, pour d’autres substances illicites couramment consommées, comme la cocaïne et le cannabis. Comme ce fut le cas aux États-Unis avec la prohibition de l’alcool dans les années 1920, la prohibition conduit aujourd’hui à une intensification de la violence liée au commerce des drogues dans le monde entier. Par exemple, plus de 50 000 personnes auraient perdu la vie depuis la montée en puissance, en 2006, de l’offensive militaire du gouvernement mexicain contre les cartels de la drogue. Bien que les partisans des politiques répressives puissent considérer que ces véritables massacres soient à même de perturber les capacités de production et de distribution des drogues illicites, des estimations récentes indiquent que la production d’héroïne mexicaine a augmenté de plus de 340 % depuis 2004. Face à la propagation de l’épidémie de VIH dans des régions et pays où elle est largement due à l’usage de drogues par voie injectable et à la récente mise en évidence que les infections liées à l’injection sont désormais en hausse dans d’autres régions, notamment en Afrique subsaharienne, il est grand temps d’agir. Malheureusement, les agences nationales de santé publique et celles de l’ONU ont été reléguées au second plan. Bien que la guerre contre la drogue ait favorisé la propagation du VIH dans de nombreuses régions, d’autres organismes en charge de l’application des lois et certaines agences de l’ONU ont activement poursuivi leurs politiques de répression, au détriment de la santé publique. N’importe quelle analyse sérieuse des répercussions de la guerre aux drogues tendrait à démontrer que de nombreuses organisations nationales et internationales, chargées de réduire les problèmes liés à la drogue, ont en fait contribué à une détérioration de la santé et de la sécurité des communautés concernées. Les choses doivent changer.

Abstract: Die vorliegende Studie zeigt ein repräsentatives Bild der Handynutzung von Schweizer Schülerinnen und Schülern. Insgesamt wurden über 1‘000 Adoleszente (12- bis 19-jährig) in den drei grossen Sprachräumen (D-CH, I-CH, F-CH) zu ihrem Umgang mit dem Mobiltelefon und weiteren Medien befragt. Daneben konnte eine Reihe von psychosozialen Merkmalen der Jugendlichen wie die Beziehung zu den Eltern, Extraversion, Impulsivität, Depressivität, Gruppendruck, Stressempfinden, Selbstwert, Optimismus oder Lebensfreude erhoben werden. Die aufgelisteten Konzepte sind mit vier unterschiedlichen Handynutzertypen: Nichtnutzer, zurückhaltende Nutzer, engagierte Nutzer und Verhaltenssüchtige in Relation gebracht worden. Die Ergebnisse zeigen, dass 98% der Schweizer Jugendlichen ein Handy besitzen; nur 2% verfügen in dieser Alterskohorte über kein eigenes Gerät. Die Hälfte der Befragten nutzt ihr Mobiltelefon zurückhaltend. 40% setzen es engagiert ein und rund 5% können als handysüchtig bezeichnet werden. Prädiktive Indikatoren für Handy-Verhaltenssucht sind: eine schwierige Beziehung zu den Eltern, Impulsivität und extravertiert-aktives Verhalten. Die engagierte Handynutzung lässt sich über Neurotizismus, extravertiert-geselliges Verhalten, Gruppendruck und weibliches Geschlecht erklären. Die Gruppe der zurückhaltenden Nutzer kann mittels einer positiven Beziehung zu den Eltern, Stabilität (wenig neurotisch: besorgt/ängstlich), Introversion, wenig Gruppendruck und männlichem Geschlecht beschrieben werden. Über die Gruppe der Nichtnutzer lassen sich aufgrund der kleinen Fallzahl nur wenige Aussagen machen: Sie besteht vor allem aus 12- und 13-jährige Knaben. Die Nutzertypen zeigen neben unterschiedlichem Handyverhalten auch ein unterschiedliches Medienverhalten. So setzen Handysüchtige stark auf audiovisuelle Medien wie TV, DVD/Video, Kino oder Internet. Engagierte tun dies bereits in einem weniger ausgeprägten Masse. Demgegenüber lesen zurückhaltende Nutzer häufiger ein Buch, gehen öfters in die Bibliothek oder unternehmen etwas mit ihrer Familie. Die Untersuchung deckt auch einige geschlechtsspezifische Unterschiede auf: So vernetzen sich Mädchen über ihr Mobiltelefon stärker mit ihrem sozialen Umfeld („Connectedness“) und profitieren stärker vom Handy vermittelten Sicherheitsgefühl als Knaben. Handyabhängigkeit tritt in der lateinischen Schweiz häufiger auf als in der Deutschschweiz. Dieser Befund ist auf der Basis der vorliegenden Daten nicht abschliessend zu interpretieren. Die Autoren vermuten kulturelle Aspekte als Ursache.